关于西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程“5·12” 一般高处坠落事故调查报告的公示
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等相关法律法规规定，现将《西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程“5·12”一般高处坠落事故调查报告》进行公示。
附件：西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程“5·12”一般高处坠落事故调查报告
西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程“5·12”一般高处坠落事故调查组
2025年7月23日
西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程“5·12”一般高处坠落事故调查报告
2025年5月12日11时40分许，林西长盛物业管理有限公司作业人员在锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所屋顶维修屋面防水过程中，发生了1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约166.5万元。
经调查认定，西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程“5·12”一般高处坠落事故是一起因违法发包、施工人员未持证且未做好安全防护措施开展高处作业、承包方安全管理缺失造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.发包单位
锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司（以下简称银鑫矿业公司），于2006年5月24日成立，为深圳盛屯集团有限公司旗下全资上市公司盛屯矿业集团（上市代码：600711）的子公司，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人王某某，注册资本人民币20000万元，统一社会信用代码：91152526787085246N，公司地址内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗浩勒图高勒镇。主要经营范围：矿产资源勘查、开采、选矿及矿产品经营。
公司现有从业人员44人，成立了安全生产委员会，配备矿长、总工程师、分管安全、生产、机电副矿长各1人，采矿、地质、测量、机电技术人员各1人，公司现设有总经办、生产技术部、安全环保部、机动能源部、财务部、质检部、综合部、选矿厂等8个职能部门。
2.承包单位
林西长盛物业管理有限公司（以下简称长盛物业公司），成立于2020年04月16日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），企业法定代表人蒋某某，公司所在地内蒙古自治区林西县学府花园22号楼-5商厅。注册资金壹万元（人民币），统一社会信用代码：91150424MA0QN9WH3J，经营范围：物业管理；家政服务；保洁服务；礼仪服务；园林绿化；室内外装饰装潢；管道安装及维修；建筑工程；市政工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。无二级以上防水防腐保温工程专业承包资质。现有人员32名，设定6个部门包括财务部、管理部、人事部、工程项目组、安全护卫组、清洁绿化组。自2025年5月5日起，长盛物业公司与银鑫矿业公司签订了施工承包合同，承包期限：2025年5月5日至2025年5月20日，负责招待所楼顶防水层，室内墙面修缮、室内装饰装潢工程。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.发包单位
银鑫矿业公司制定了安全生产规章制度118项，全员安全生产责任制77项，安全操作规程69项；制定了施工单位、监理单位安全管理制度，明确了外委施工单位应履行的义务，安全监管职责，制定的危险作业管理制度涵盖了高处作业审批程序；银鑫矿业公司编制的《锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司西乌珠穆沁旗道伦达坝二道沟铜多金属矿山生产安全事故应急预案》涵盖了高处坠落事故现场处置方案，并于2024年11月8日在西乌珠穆沁旗应急管理局进行了备案；银鑫矿业公司设置“安全部”为专职安全管理机构，配备了专职安全管理人员4人，注册安全工程师1人；2025年复工以来，银鑫矿业有限责任公司按要求进行了72学时的全员三级安全教育培训及开工第一课培训，但未对长盛物业公司作业人员进行公司级安全教育培训；事故相关工程为招待所楼顶防水维修工程，采用人工拆除楼顶彩钢瓦，切割并加高楼顶柁架后铺设防水层、涂刷防水涂料，事故发生当日，赵某某正在进行切割并加高柁架工作，事故发生时，作业人员赵某某切割完成了自西向东第三至四跨屋面与柁架连接处，准备撤离该处作业地点时发生坠落。
2.承包单位
长盛物业公司建立了安全生产规章制度19项，未制定高处作业相关管理制度。2025年4月20日长盛物业公司法定代表人蒋某某签署了《法定代表人授权委托书》，授权王某某为公司全权代表，代表长盛物业公司开展各项维修工程相关事宜。王某某雇佣赵某某、吴某某、于某某、焦某某、于某某等5人进行银鑫矿业公司招待所维修工程项目施工，长盛物业公司为以上5名雇佣人员配备了安全帽、单保险安全带，但未对以上5名雇佣人员进行车间级和班组级安全教育培训。楼顶临边作业时未按照要求设置临边作业防护栏，未按照高处作业相关要求安排专人在现场进行安全监护，作业人员未持有高处安装、维护、拆除作业操作证。
（三）事故发生经过
2025年5月12日8时00分许，长盛物业公司项目经理王某某安排作业人员赵某某、吴某某、于某某、焦某某前往银鑫矿业公司招待所楼顶进行楼顶防水维修工程施工，其中赵某某负责招待所楼顶北侧柁架与屋面连接处的切割工作，吴某某负责招待所楼顶南侧柁架与屋面连接处的切割及焊接工作，于某某、焦某某负责切割完毕后的柁架垫高工作，王某某和于某某负责在地面准备垫高柁架的物料，2025年5月12日11时40分许，赵某某切割完成自西向东第三跨至第四跨屋面与柁架连接处后，准备撤离该处作业地点，在楼顶无临边防护栏情况下，未正确佩戴安全带，由于风力作用不慎坠落至地面，导致赵某某死亡。
（四）事故现场情况
事故调查组根据相关人员笔录，并通过问询和现场勘察，还原事故现场。事故现场为银鑫矿业公司招待所楼顶，招待所楼顶长60m、宽17m，跨宽3.75m，赵某某最后工作位置为屋顶自西向东第三跨至第四跨屋面与柁架连接处，距离北侧墙体边缘约0.8m、距离西侧墙体边缘约11.25m，根据相关人员指认，人员坠落后死亡位置位于招待所楼体北侧墙体2.5m、西侧墙体11.8m处。（事故现场及作业地点照片如下）
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计核定，事故造成直接经济损失约166.5万元。
（六）其他情况
西乌旗气象局资料显示，2025年5月12日白天，银鑫矿业公司所在地浩勒图高勒镇天气多云间晴，气温11℃-26℃，11时至12时极大风速为11.9m/s（风力6级），风向东南风。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
1.企业内部事故报告情况
事故发生后，11时47分，王某某向银鑫矿业公司总经理王某某报告了事故。
2.企业向监管部门报告情况
15时40分，银鑫矿业公司安全副总经理曹某某向西乌珠穆沁旗应急管理局上报，事故发生时间为11时40分许，银鑫矿业公司未按照规定时间向负有安全生产监督管理职责的相关部门报告，存在迟报行为。
3.监管部门事故信息接报情况
15时42分，西乌珠穆沁旗应急管理局向旗委、政府及上级部门报告，并前往事故现场核实。
4.旗政府及监管部门应急响应情况
事故发生后，旗委、政府高度重视，组织相关部门，第一时间赶赴现场开展事故后续处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，11时42分许，王某某、于某某、吴某某先后赶往事故现场。到达现场后，王某某迅速将赵某某搀扶起来，随即交由于某某照料，王某某去启动送医车辆。送医车辆到达后，王某某、于某某、吴某某合力将伤者抬入送医车辆。随后，王某某驾车会同于某某、于某某以及银鑫矿业公司铲车司机蒋某某将赵某某送往林西县医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
12时08分，蒋某某拨打了120急救电话，12时30分许，送医人员王某某、于某某、于某某、蒋某某与林西县医院120医务人员在吉林坝隧道里进行对接。对接后，将赵某某转移至120救护车上，于某某、于某某、蒋某某随救护车前往林西县医院，随车医生开展了紧急救治工作。13时08分许，120救护车随车医生宣布赵某某抢救无效死亡。事故发生后，吴某某与死者家属取得联系并告知事故情况，事故单位相关人员及时与死者家属取得联系，积极商谈善后事宜，于2025年5月17日与遇难者家属签订了《一次性赔偿协议书》，一次性进行了补偿，遇难者遗体已火化。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，现场人员及时反应，第一时间开展应急救援工作并拨打120急救电话，决策合理，处置及时，未造成次生事故和社会不良影响，但救援过程中未使用救援设施施救，不排除造成二次伤害的可能，经评估认为自救互救处置能力较差。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
赵某某安全意识淡薄，无高处安装、维护、拆除作业操作证，违规进行高处作业，作业时严重违章，未正确佩戴安全带，在风力作用下不慎从楼顶坠落是事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过公安部门调查访问、现场勘验、初步尸体检验等工作，排除他杀因素。
（三）事故间接原因
1.发包单位
（1）银鑫矿业公司对外包施工单位资质审核不严，将招待所的楼顶屋面防水层、室内墙面修缮、室内装饰装潢项目发包给无二级以上防水防腐保温工程专业承包资质的施工单位。
（2）银鑫矿业公司未将承包单位纳入本单位统一管理，未签订安全管理协议，未对外来施工人员进行必要的安全培训和教育。未能及时进行安全风险辨识工作，没有将可能存在的危险因素充分地告知给所有参与作业的人员，导致作业人员缺乏对工作环境中潜在危险的认识和了解，从而增加了作业过程中发生安全事故的风险。
（3）银鑫矿业公司未能严格执行事故隐患排查治理制度和危险作业管理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对于作业人员的“三违”行为缺乏有效的管控措施，作业现场的风险管控措施落实不到位。
2.承包单位
（1）长盛物业公司在不具备相应资质条件下违法承揽建设工程施工项目，雇佣未取得高处安装、维护、拆除作业操作证的人员从事高处作业，未严格执行危险作业管理制度，高处、动火作业前未开具高处作业票、动火作业票。
（2）长盛物业公司未对雇佣人员进行必要的安全教育培训，仅以口头形式对作业人员进行安全教育，未充分告知作业人员的岗位风险及必要的安全防范措施。
（3）长盛物业公司现场安全管理缺失，现场管理人员未督促施工人员做好安全防护措施，未及时发现和制止作业人员不正确使用劳动防护用品的违章行为，在屋面临边作业时，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求设置防护栏杆。
四、有关责任单位存在的主要问题及教训
（一）发包单位
1.银鑫矿业公司违法发包工程，资质审核严重失职，将涉及高空作业（楼顶防水、修缮装潢）的专业工程发包给不具备二级以上防水防腐保温工程专业承包资质的单位，导致无资质队伍承担高风险作业。
2.银鑫矿业公司安全管理责任严重缺失，以包代管。未将外包单位纳入统一安全管理体系，未签订安全管理协议，导致安全责任边界模糊，发包方监管责任落空。对外来施工人员未进行安全培训教育，作业人员缺乏基本安全意识和应急能力，尤其对高处坠落风险认识不足。未开展作业前安全风险辨识，未识别高处作业、临边防护缺失等关键风险点，未向作业人员充分告知危险因素，致使工人盲目作业。
3.银鑫矿业公司隐患排查与制度执行流于形式，未严格落实事故隐患排查治理制度，对现场隐患未及时发现并整改。危险作业管理制度形同虚设，未执行高处作业审批、监护等流程，对“三违”行为（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）管控不力，存在安全漏洞。
（二）承包单位
1.长盛物业公司在未取得相应建设工程施工资质的情况下，擅自承揽高处作业施工项目，超资质违法经营，雇佣未取得高处安装、维护、拆除作业操作证的人员从事高危作业，未建立并执行危险作业审批制度，高处作业、动火作业前未开具作业票，导致作业流程失管。
2.长盛物业公司安全培训形式化，对雇佣人员仅进行口头安全教育，未开展书面培训、无考核记录。未以书面形式向作业人员充分告知岗位风险及必须的安全措施，未严格落实安全技术交底，未执行作业前安全风险交底签字确认程序导致作业人员盲目冒险作业。
3.长盛物业公司现场监管失职，安全管理人员未履行监督职责，未及时制止违章行为，纵容“三违”现象蔓延。在屋面临边作业时，未设置防护栏杆，未建立现场安全巡查机制，对作业环境隐患长期视而不见。
五、有关单位履职情况
西乌珠穆沁旗住房和城乡建设局负责对建筑工程安全生产工作实施监督管理，西乌珠穆沁旗住房和城乡建设局将办理施工许可的建筑工程施工项目纳入监管并开展安全生产检查工作，着重对深基坑、高大模板、起重机械、高处作业等危大工程进行动态盯防，实时监测施工过程中的安全风险，严格检查关键岗位人员到岗履职情况，要求建设单位项目负责人、施工单位项目负责人、专职安全员和监理单位总监理工程师必须按时到岗，并履行相应安全管理职责。召开房屋建筑和市政工程安全生产委员会工作例会，对建筑工程开复工要求进行全面解读。督促工程参建各方对全体务工人员开展全面进场安全教育，建立详细的教育培训档案记录，确保每位工人掌握安全操作规程和应急避险知识。2025年上半年，共开展建筑施工安全检查10次，覆盖工程项目28个，实现建筑工程施工项目的全覆盖，累计发现并整改安全隐患88项，整改率达到100%。
西乌珠穆沁旗锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司招待所维修工程属于限额以下建筑工程，无需在旗住房和城乡建设部门办理施工许可，银鑫矿业公司施工前也未向旗住房和城乡建设部门进行备案，本次事故未发现旗住房和城乡建设部门未正确履职的情况，建议不对其进行责任追究。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
赵某某，男，林西长盛物业管理有限公司临时工。未持有高处安装、维护、拆除作业操作证违规进行高处作业，作业时严重违章，未正确佩戴安全带，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.王某某，男，长盛物业公司驻银鑫矿业项目负责人，负责项目施工和现场安全管理工作，未有效履行岗位职责，违反了《安全生产法》第五条的规定，依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。
2.杨某某，男，银鑫矿业公司综合部部长，负责地表工程施工管理，未有效履行本岗位职责，违反了《安全生产法》第五条的规定，依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。
3.曹某某，男，银鑫矿业公司安全副总经理，负责安全管理工作。未有效履行安全生产管理人员职责，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。
4.王某某，男，银鑫矿业公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作，未有效履行主要负责人职责，对事故发生和事故迟报负有领导责任，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项和第（七）项的规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项和第一百一十条的规定，建议由应急管理部门依法分别给予上一年年收入百分之四十罚款和上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚，合并给予上一年年收入百分之一百罚款的行政处罚。
（三）对事故责任单位的行政处罚和处理建议
1.锡林郭勒盟银鑫矿业有限责任公司。违反了《安全生产法》第四条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由应急管理部门依法给予510000.00元（伍拾壹万元）罚款的行政处罚。
2.林西长盛物业管理有限公司。违反了《安全生产法》第四条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由应急管理部门依法给予510000.00元（伍拾壹万元）罚款的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）发包单位
1.加强对承包单位及人员资质的监督管理。银鑫矿业公司提高对建设工程施工单位的资质审查标准，建立外包单位查资质证书原件、查安全生产许可证、查近3年无事故证明的“三查”机制，提高本单位建设工程承包单位的准入标准，建立承揽项目负面清单，禁止超资质施工，高风险工程承包方必须持有住建部平台可验证的专业资质，对于高处作业等特种作业岗位，全面核查现有从业人员持证情况，同步建立特种作业人员动态管理台账，实行“一人一档”管理，定期复核证件有效性，严禁无证上岗作业。针对建设工程施工合同要实行公司法务和安全总监双审制度，切实加强外包工程安全生产管理工作。
2.严格落实企业主体责任，杜绝“以包代管”。银鑫矿业公司要将固定、临时的承包单位以及人员纳入本单位的统一管理，要及时与承包单位签订安全管理协议，明确各自安全生产管理责任，要严格执行三级安全教育培训制度，采用“书面教材+现场实操+理论考核”相结合的方式，确保培训内容入脑入心，强化对外来施工人员的岗位作业风险、危险有害因素、应急处置措施等应知应会的培训，使其懂规程、知危害、会应急，建立培训效果评估机制，每季度抽取20%员工进行复训和考核，要加强对临时工程安全风险辨识分级，识别建设工程和作业区域的关键风险点并提出切实可行的管控措施，严格作业现场安全风险公示及安全风险交底，切实夯实本企业安全基础。
3.严格作业现场的安全管理和制度保障。要加强高处作业、动火作业、临时用电作业等危险作业的审批管理，完善持证上岗制度，严格执行危险作业全程安全监护制度，加强作业现场的安全管理，加大检查、巡查力度，严查“三违”行为，同时，组织建立并落实企业内部安全风险隐患举报奖励机制，鼓励全员参与、监督本单位安全生产工作。
（二）承包单位
1.严格危险作业的过程管控。长盛物业公司须立即停止西乌旗辖区内所有未取得相应施工资质的建设工程施工项目，确保经营范围与资质等级匹配。在银鑫矿业公司施工的建筑工程承包单位要加强对危险作业管理，必须建立覆盖高处作业、动火作业等全流程的危险作业审批制度，作业前由项目负责人组织进行安全评估，开具作业票，经作业人员、监护人员签字确认后方可施工，严禁无审批作业或“先作业后补票”。
2.严格安全教育培训和风险辨识管控。在银鑫矿业公司施工的建筑工程承包单位要制定切实可行的安全培训方案，要求新入职人员必须接受岗前三级安全培训，考核不合格者不得上岗，杜绝“口头培训、纸面签字”的形式主义。严格落实风险告知与安全技术交底“三个必须”机制（必须书面告知、必须现场交底、必须本人签字），确保作业人员熟练掌握本岗位安全风险和应急处置措施。
3.加强建筑工程承包单位现场安全监管责任体系建设。在银鑫矿业公司施工的建筑工程承包单位必须确保在每个施工现场配备足够数量、具备相应资质和能力的专职或兼职安全管理人员。针对高处作业等高风险场景，必须严格执行国家及行业安全技术标准，并在作业前完成设置和验收，为作业人员配备并监督其正确使用合格的安全带、安全绳等个体防护装备；建立健全隐患排查治理长效机制，重点监督查处“三违”行为，对排查出的隐患按照“责任、措施、资金、时限、预案”五落实原则整改，确保隐患动态清零。
（三）监管部门
建议旗住房和城乡建设局牵头组织房屋建筑和市政工程安全生产委员会成员单位建立限额以下工程监管工作联动机制，梳理住建部门、苏木镇、社区等单位的职责边界，明确各方职责分工，建立健全巡查、发现、报告机制，加强相关政策的宣传引导，有效破解限额以下工程“无人管、不会管、管不住”的困境。
（发布机构：西乌珠穆沁旗应急局）